Registratieformulier

Persoonlijke gegevens van de patiënt

* Naam :

* Voornaam :

* Nationaal identificatienummer (NISS) :

*Geboortedatum : indien precieze geboortedatum niet gekend, gelieve 01/01/geboortejaar in te vullen.

* Geslacht :

* Postcode :

* Geboorteland: Het geboorteland van de persoon.

* Nationaliteit: Het land waarvan de persoon een identiteitsdocument heeft of het land waar de persoon vandaan komt als er geen identiteitsdocument is.

* Land van herkomst: Als de persoon geen vaste woonplaats heeft, vul dan de postcode in van de gemeente waar de persoon het vaakst verblijft.

Informatie over de diagnose van de huidige tuberculose-episode

* Datum diagnose TB :

Type tuberculose : BELTA-Tbnet komt nooit tussen in de terugbetaling van non-tuberculeuze mycobacteriën.

Bacteriologisch resultaat :

EP Lokalisatie:

Resultaat rechtstreeks microscopisch onderzoek :

Resultaat PCR :

Resultaat cultuur :

Gevoeligheidsbepaling : Multi-S: de kiem is niet resistent; Mono-R: de kiem resistent aan 1 tuberculostaticum, rifampicine niet geïncludeerd/poly-R: de kiem is resistent aan 2 tuberculostatica, uitgezonderd rifampicine en isoniazide samen/MDR: de kiem is resistent minstens aan isoniazide en rifampicine/RR-TB: resistentie enkel aangetoond voor rifampicine/pre-XDR: kiem resistent aan minstens rifampicine, isoniazide en fluoroquinolones maar niet aan linezolid of bedaquiline/XDR: kiem resistent aan minstens rifampicine, isoniazide, fluoroquinolones en linezolid of bedaquiline in geval van MDR of vermoeden MDR-TB, neemt de coördinatie van BELTA-TBnet spoedig contact met u op voor casusbespreking

Informatie over de behandeling van de huidige tuberculose-episode

Datum start behandeling :

Behandeling : Vermeld hier de medicatie die werd opgestart, de dosering en de duur.

Reden voor tweedelijnsbehandeling:

Arts verantwoordelijk voor opvolging patiënt :

Unit die patiënt opvolgt :

Details over de registratie in BELTA-TBnet

* Datum start behandeling :

* Indicatie voor ondersteuning:

* Categorie van ondersteuning:

* Ingevuld door: Vermeld hier uw naam, telefoonnummer en e-mailadres.

* Door dit vakje aan te vinken, ga ik ermee akkoord dat mijn persoonlijke gegevens (naam, telefoonnummer en e-mailadres) en die van de patiënt (gegevens vermeld in het formulier) worden gebruikt in overeenstemming met het privacybeleid van GDPR. Door dit formulier in te dienen, bevestigt u dat u ons privacybeleid heeft gelezen en geaccepteerd.