Formulaire d’enregistrement

Données personnelles du patient

* Nom de famille :

* Prénom :

* Numéro d'identification national(NISS) :

*Date de naissance : Si la date n'est pas connue, remplir 01-01-année de naissance.

* Sexe :

* Code postal :

* Pays de naissance : Le pays de naissance de la personne.

* Nationalité : Le pays d'où la personne a des documents d'identité ou la pays d'où vient la personne qui n'a pas de documents d'identité.

* Pays d'origine : Si la personne est sans domicile fixe, remplissez le code postal de la commune où la personne réside le plus souvent.

Informations concernant le diagnostic de l’épisode actuel de tuberculose

* Date du diagnostic de la tuberculose :

Type de tuberculose : BELTA-Tbnet n'intervient jamais pour des remboursement dans le cadre des mycobactéries atypiques.

Résultat bactériologique :

EP Localisation :

Résultat direct de la microscopie :

Résultat PCR :

Résultat de la culture :

Catégorie de résistance : "Multi-S: le bacil n'est pas résistant, mono-R: le bacil est résistant à 1 médicament anti-tuberculeux sauf la rifampicine, poly-R: le bacil est résistant à 2 médicaments anti-tuberculeux sauf l'isoniazide et la rifampicine, MDR: le bacil est résistant à l'INH et la RMP/RR-TB: résistance confirmé seulement pour la rifampicine. Dans le cas d'un MDR ou d'une suspicion MDR, la coordination de BELTA-TBnet prend contact avec vous"

Informations concernant le traitement de l’épisode actuel de tuberculose

Date de début du traitement de la tuberculose :

Traitement : Mentionnez le nom des médicaments, le dosage et la durée.

Raison traitement de deuxième ligne :

Médecin responsable du suivi du patient :

Unité qui suit le patient :

Détails concernant l’enregistrement dans BELTA-TBnet

* Date de début de BELTA-TBnet :

* Indication de prise en charge :

* Catégorie de prise en charge :

* Rempli par : Mentionnez ici votre nom, numéro de téléphone et adresse e-mail.

* En cochant cette case, j'accepte que mes données personnelles (nom, numéro de téléphone et adresse e-mail) et celles du patient(donnéescommuniquées dans le formulaire) soient utilisées conformément à la politique de confidentialité de GDPR. En soumettant ce formulaire, vous confirmez que vous avez lu et accepté notre politique de confidentialité.